Erzincan’da meydana gelen maden faciasının ayrıntıları, hazırlanan 27 sayfalık ön bilirkişi raporuyla gün yüzüne çıktı. Raporda, iş güvenliği uzmanları, çevre, jeoloji, inşaat ve ziraat mühendislerinden oluşan heyetin incelemeleri sonucu, faciaya sebep olan hatalar ve kusurlar detaylı bir şekilde incelendi.
Rapora göre, facianın yaşandığı alanda çatlakların varlığı bilinmesine ve defalarca uyarı yapılmasına rağmen, sahadaki yetkililer gerekli önlemleri almakta yetersiz kaldı. Çatlak bulunan bölgeye giden yolların kapatılmaması, önlem alınmaması ve ekip gönderilmesi, facianın boyutunu artıran önemli faktörler arasında yer aldı.
Bu kapsamlı 27 sayfalık rapor, iş güvenliği, çevre, jeoloji, inşaat ve ziraat alanlarında uzman mühendislerden oluşan bir heyet tarafından hazırlandı. Rapor, kazanın nasıl gerçekleştiği ve sorumlulukların kimlere ait olduğunu detaylı bir şekilde ele alıyor.
Beş Yetkili Ana Kusurlu Bulundu
Belgede, madenin işleyişinden sorumlu beş kişilik bir grup, kazanın baş sorumluları olarak işaret edildi. Bu grubun içinde operasyonun geçici direktörü, prosesin oksit yöneticisi, oksit operasyonlarının baş mühendisi, bir oksit operasyon mühendisi ve borulama şefi bulunuyor. Aynı zamanda, asıl işverenin genel müdür yardımcısı, alt işverenlerden sorumlu vardiya mühendisi, saha formeni ve mühendisler ile dört şirket müdürü ve iki saha şefi de dolaylı sorumluluk taşıyanlar arasında yer alıyor.
Yetersiz Denetim ve Gözetim Sorunları Belirlendi
Ön rapora göre, ana işverenin genel müdür yardımcısının, alt yüklenici firmaları gerektiği gibi denetlemediği ve gözetlemediği ortaya kondu. Bu eksiklikler nedeniyle, söz konusu yönetici dolaylı olarak kusurlu bulundu.
Ayrıca, geçici operasyon direktörünün gerekli denetim ve gözetim sistemlerini oluşturmadığı ya da bu sistemleri etkin bir şekilde uygulamadığı tespit edildi.Raporda, operasyon direktörü vekili için, “Gerekli gözetim ve denetim mekanizması kurdurmadığı, kurdurduysa da bunu uygulatmadığı, yetkili biri olarak sabah yığın liçinde oluşan çatlakların şantiyede olumsuzluklara yol açabileceği konusunda tedbirsiz davranış sergilediğinin tespit edildiği belirtilerek, meydana gelen kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır.” denildi.
Çatlakların Artışı Göz Ardı Edildi
İnceleme bulgularına göre, proses oksit müdürü gün boyunca artan çatlakları gözlemlemesine rağmen, bu durumun yaratabileceği büyük riski görmezden geldi. Liç yığını altındaki yolu kapatma yönünde bir talimat vermeyerek, çalışanların tehlikeli bölgeye girmesine ve muhtemel bir çökme sonucu toprak altında kalmasına yol açtı. Bu ihmali nedeniyle, rapor onu kazada birincil derecede kusurlu olarak işaret etti.
Çalışanların Güvenliği İhmal Edildi
Rapora göre, oksit operasyon başmühendisi, liç yığınındaki çatlaklar hakkında iş güvenliği uzmanının birden fazla kez yaptığı uyarılara rağmen, durumu ciddiye almadı. Yığın liçindeki hareketliliği artıracak solüsyon işlemini sürdürdü ve çatlakların tehlike sinyali verdiği belirli aralıklara ulaşmasına rağmen, bu ciddi uyarıları göz ardı etti. Bu riskli durumun farkında olmasına karşın, alandaki çalışmaların durdurulması ve boşaltılması gerektiği önlemi almaktan kaçındı. Bu davranışıyla çalışanların can güvenliğini büyük bir riske attığı ve bu nedenle kazada asıl kusurlu olarak değerlendirildiği belirtildi.
Kritik Uyarılar Göz Ardı Edildi
Rapor, malzeme depolama sırasında oluşan büyük çatlaklar konusunda yapılan uyarıların, ilgili mühendis tarafından dikkate alınmadığını ortaya koydu. Borulama şefinin, kendi iş tecrübesiyle çatlakların olağan dışı olduğunu anlaması gerekirken, bu uyarıları görmezden gelerek solüsyon işlemine devam ettiği ve bu eylemin malzemenin daha da hareketlenmesine sebep olduğu belirtildi. Bu ihmaller nedeniyle, borulama şefi kazada birincil derecede kusurlu bulundu.
Ayrıca, alt yüklenici firmalardan sorumlu vardiya mühendisi, saha formeni, mühendisler, şirket müdürleri ve saha şeflerinin, çalışma ortamı ve güvenliği konusunda gerekli gözetimi sağlamadıkları, riskli durumları önemsemedikleri ve böylece işçilerin can güvenliğini tehlikeye attıkları ifade edildi. Bu kişilerin, oluşan kazada dolaylı olarak kusurlu olduklarına dair değerlendirme yapıldı.
Uyarıları da Dikkate Almadılar
Raporda ayrıca, Hibliç bölge sorumlusu iş güvenliği uzmanının, yığın liçinde meydana gelen çatlaklarla ilgili üretim mühendislerini uyardığı, sorumluluklarını yerine getirdiği, risk analizi yaparak işverene önerilerde bulunduğuna değinilerek, kazada bir kusurunun olmadığı kanaatine ulaşıldı. Raporda, olaydan bir gün önce işe başlayan maden mühendisinin kusuru olmadığı belirtildi. Ayrıca raporda, jeoteknik mühendisiyle ilgili de “tahkikat dosyası tamamlandığında gerekli incelemeler yapılarak kusur durumunun değerlendirileceğine” ilişkin ifadeler yer aldı.